Que son as varices?

As varices son cambios patolóxicos e irreversibles nas paredes das veas periféricas con fallo das válvulas e deterioro do fluxo sanguíneo. As veas de diferente localización sofren transformacións varicosas, pero a maioría das veces vexetales da rede venosa superficial das pernas están afectadas, polo tanto, as varices adoitan significar unha enfermidade das veas das extremidades inferiores.

Como aparecen as varices?

Con varices, só os vasos venosos superficiais periféricos sofren unha transformación patolóxica; isto débese ás características estruturais das paredes e á fisioloxía da saída de sangue das extremidades. Son estes momentos patoxenéticos os decisivos. Todos os demais factores predisponentes actúan sobre todo o sistema vascular, pero non provocan un cambio característico nas veas centrais e nas arterias de ningún calibre.

Considere a patoxénese das varices:

1. Inflamación aséptica.Comeza dende o endotelio das veas e posteriormente esténdese a todo o grosor do vaso. Na maior parte dos casos, o mecanismo desencadeante é a desaceleración do fluxo sanguíneo, hai unha agrupación parietal de elementos sanguíneos celulares con rolamento de leucocitos: un agrupamento e "rolamento" de leucocitos sobre a superficie do endotelio. Co paso do tempo, hai unha tendencia á súa adhesión, o que provoca a liberación de mediadores inflamatorios. Nesta fase, aínda non hai cambios externos.
2. Remodelación das paredes das veas e válvulas superficiais. Conduce a un cambio na densidade e elasticidade. Isto é facilitado pola inflamación aséptica, os defectos xeneticamente determinados nas proteínas do tecido conxuntivo, o microdamaño mecánico ao endotelio e algúns outros factores. Nas embarcacións afectadas, as posibilidades de compensación reversible das flutuacións da presión venosa redúcense significativamente, volvéndose ríxidas.
3. Ampliación persistente e propensa á progresión das veas afectadas.Estes cambios son nun principio bastante locais, no proceso patolóxico posterior esténdese non só ao longo dunha embarcación, senón que tamén capta outros compoñentes da rede venosa periférica.
4. Alargamento compensatorio da vea afectada coa formación de curvas patolóxicas pronunciadas.Fórmanse característicos nodos saíntes, que deron o nome á enfermidade: "varix" tradúcese do latín como "inchazo".
5. O desenvolvemento da insuficiencia valvular.Fallo de válvula funcional no lumen das veas superficiais afectadas con fluxo sanguíneo inverso (refluxo vertical). Inicialmente, ten un carácter relativo e só se manifesta cun aumento tanxible da presión venosa periférica. Posteriormente, o fallo faise absoluto: as paredes das válvulas non se pechan completamente baixo ningunha condición. A estase venosa (estase sanguínea) aparece coa formación de insuficiencia venosa.
6. Implicación das veas perforantes no proceso.Tamén se denominan comunicativas ou comisurais. A súa expansión patolóxica tamén se acompaña dunha insuficiencia valvular, que contribúe ao fluxo sanguíneo patolóxico desde a rede venosa profunda ata a superficial (refluxo horizontal). Aumento da insuficiencia venosa.

Todos estes cambios son irreversibles e persisten incluso coa eliminación completa de factores provocadores e predispoñentes, polo tanto, é imposible curar as varices xa desenvolvidas por métodos conservadores, é posible compensar parcialmente as violacións só por un tempo.

Causas das varices

As varices son unha enfermidade polietiolóxica, o desenvolvemento é facilitado por factores externos e internos (endóxenos). As principais razóns para o desenvolvemento de varices:

• Factor hereditario.
• Baixa mobilidade, posición sentada prolongada.
• Nas mulleres: cambios no estado hormonal durante o embarazo, tomando anticonceptivos orais, terapia de substitución hormonal.
• Condicións acompañadas de compresión parcial das veas da pelvis pequena: embarazo (especialmente múltiple ou que se produce con polihidramnios), formacións volumétricas da cavidade abdominal, algunhas enfermidades intestinais. O estreñimiento e as enfermidades pulmonares crónicas con tose, o que leva a un aumento da presión intraabdominal, provocan unha violación do fluxo venoso a nivel da pelvis pequena.
• Aumento do peso corporal.

Todas as persoas están predispostas ao desenvolvemento de varices. Isto débese á posición vertical do corpo, debido a que, baixo a influencia da gravidade, o sangue tende ás partes distais das extremidades inferiores e as veas están sometidas a un esforzo aumentado e deformanse máis facilmente.

Síntomas e manifestacións de varices

Os síntomas das varices da coxa superficial e da perna inclúen:

• Cambios visibles nas veas afectadas. Os vasos varicosos están retorcidos, demasiado contorneados, escuros, translúcidos pola pel e abultados. A ondulación non lles é propia. A medida que a enfermidade avanza, aparecen nas patas formacións saíntes nudosas locais, que a miúdo forman conglomerados enteiros e non desaparecen completamente en decúbito supino. En pacientes con aumento do peso corporal, os cambios nas veas adoitan permanecer practicamente invisibles durante moito tempo, enmascarándose por exceso de graxa subcutánea.
• Inchazo dos pés e das pernas despois de estar de pé e sentado durante a noite, cando se mantén en condicións de temperatura ambiente elevada. Este edema venoso non vai acompañado de cianose das extremidades distais, que se pode observar na insuficiencia cardíaca. Diminúen e incluso desaparecen despois do descanso (incluído o sono dunha noite), mantendo as pernas en posición elevada, despois de realizar exercicios especiais para activar a "bomba muscular" da parte inferior da perna. O hinchazón é un dos primeiros signos de insuficiencia venosa crónica con varices.
• Sensación de pesadez e plenitude nas pernas, incluso en ausencia de edema evidente. Tales queixas aparecen en condicións propicias para o depósito patolóxico de sangue nas partes distais das extremidades inferiores. As molestias son máis frecuentes pola noite e despois dunha longa estadía en posición vertical con pouca actividade física.
• Signos de isquemia muscular do membro afectado por varices: aumento da fatiga muscular, ás veces cólicas.
• Sensacións desagradables nas pernas, normalmente agravadas por un aumento da hinchazón no fondo da reacción dos tecidos brandos e ramas dos nervios periféricos da perna inferior ao espremer por unha cantidade excesiva de fluído intercelular. Outra posible causa desas parestesias son os trastornos tróficos dismetabólicos.
• Trastornos tróficos visibles da pel e tecidos brandos subxacentes. Poden ser dermatite seca ou eczematosa, hiperpigmentación, lipodermatosclerose (compactación, endurecemento da derme e tecido), úlceras.

Os síntomas das varices das extremidades inferiores aparecen o suficientemente cedo, aínda que non todos os pacientes lles prestan atención de xeito oportuno. A orde de anexar novas funcións pode ser diferente. Nalgúns pacientes, inicialmente nótase un defecto cosmético en forma de veas claramente alteradas, noutros, a enfermidade debuta coa clínica de insuficiencia venosa.

Etapas

As etapas das varices determínanse segundo a clasificación CEAP:

• C0 - non hai signos de patoloxía;
• C1 - a presenza de varices reticulares ou telanxectasias;
• C2 - varices;
• C2r - varices recorrentes;
• C3 - edema das extremidades;
• C4a - cambios tróficos: hiperpigmentación ou eccema venoso;
• C4b - cambios tróficos en forma de lipodermatosclerose ou atrofia branca da pel;
• С4c - coroa venosa do pé;
• C5 - úlcera trófica prolongada;
• C6 - úlcera trófica aberta.
• C6r - úlcera trófica aberta recorrente.

A clasificación CEAP creouse en 1994 e agora é aceptada internacionalmente. Usado polos flebólogos ao facer un diagnóstico.

Por exemplo, na clase C1, só se observa un defecto cosmético: veas reticulares dilatadas de aproximadamente 1 mm. de diámetro e en C4c é imposible non notar trastornos tróficos graves.

Diagnóstico

Un exame básico para confirmar o diagnóstico de varices das extremidades inferiores, para aclarar o grao e natureza dos trastornos inclúe:

• Exame clínico. O flebólogo determina o curso e o estado das veas superficiais visibles, os cambios na pel e nos tecidos brandos e a presenza de edema. Realízanse probas funcionais para avaliar o refluxo vertical e revelar o nivel aproximado de refluxo horizontal. Entrevistar a un paciente ten como obxectivo aclarar os factores predisponentes e provocadores, a duración e as características do desenvolvemento da enfermidade.
• Procedemento por ecografía. Con varices, o máis informativo non é un ultrasonido convencional, senón unha avaliación do fluxo sanguíneo mediante ultrasóns (ultrasóns). O estudo mostra a velocidade do fluxo sanguíneo, a presenza de refluxos veno-venosos patolóxicos e a deterioración da permeabilidade vascular. Esta información é necesaria para que o médico poida seleccionar o réxime de tratamento necesario.
• Hemostasiograma (análises de sangue para unha avaliación completa do sistema de coagulación).

Segundo as indicacións, realízase unha tomografía computarizada multiespiral (TC de MS); un estudo de alta tecnoloxía nalgúns casos convértese no método principal para determinar a imaxe da lesión do sistema venoso.

Na medicina moderna, tamén se usan outras técnicas de diagnóstico: pletismografía, fluxometría Doppler láser. Non están dispoñibles para unha ampla gama de pacientes, os resultados obtidos normalmente non son críticos para determinar as tácticas do tratamento. Normalmente, é suficiente un exame básico que, se é necesario, complétase con consultas de especialistas estreitos (endocrinólogo, hematólogo, cardiólogo e outros). Anteriormente, distinguíronse varias etapas das varices das pernas. Actualmente, cando fan un diagnóstico, os flebólogos utilizan a clasificación CEAP de enfermidades venosas crónicas, que inclúe as características do caso segundo os signos clínicos, etiolóxicos, anatómicos e fisiopatolóxicos.

Perigo de varices

Moita xente pensa que as varices das extremidades inferiores son principalmente un problema cosmético. De feito, é o motivo de visita do médico a falta de atractivo externo das pernas con vasos azul-violeta ou rede vascular protuberantes.

As veas periféricas anormalmente dilatadas son unha condición que non se debe subestimar. Pode empeorar significativamente o benestar do paciente e incluso provocar complicacións potencialmente mortais. E isto débese principalmente ao desenvolvemento de insuficiencia venosa crónica debido a trastornos hemodinámicos persistentes e propensos á progresión. Tamén son posibles outras consecuencias desagradables.

As consecuencias de correr varices:

• Deterioro importante na calidade de vida do paciente. O malestar significativo e incluso a diminución do rendemento das varices son causadas pola síndrome das pernas pesadas, o edema, os cólicos nocturnos, a curación deficiente e as úlceras recorrentes.
• Cambios nos tecidos brandos cunha diminución do atractivo externo das pernas, que é especialmente importante para as mulleres. Ademais, a hiperpigmentación, a lipodermatosclerose e os rastros de úlceras curadas adoitan persistir incluso despois da eliminación das veas afectadas, especialmente se o tratamento cirúrxico se realizou no contexto de trastornos tróficos pronunciados xa desenvolvidos.
• Sangrado por varices rotas ou veas no fondo das úlceras tróficas.
• Desenvolvemento de trombose e tromboflebitis de veas superficiais. Non está só con trastornos hemodinámicos locais e inflamación, senón tamén con tromboembolismo distante con ataques cardíacos de varios órganos e condicións agudas que ameazan a vida.
• A trombose venosa profunda é unha condición aínda máis perigosa en termos de tromboembolismo.

As complicacións xa desenvolvidas de varices da coxa e parte inferior da perna non só afectan negativamente á condición do paciente e ao prognóstico da enfermidade. Reducen significativamente a probabilidade de obter un resultado rápido e suficiente, incluso co uso de métodos radicais de tratamento.

A enfermidade é sempre perigosa?

As varices das extremidades inferiores con insuficiencia valvular das safeas non é a única variante posible desta patoloxía. Tamén existe a chamada variante "cosmética" das varices. Segundo a clasificación das enfermidades venosas crónicas, o CEAP é C1, características da forma:

• Lesión de pequenos vasos intradérmicos de ata 3 mm de diámetro. Poden ser subepidérmicos ou reticulares.
• A aparición de veas de araña, varices reticulares en forma de pequena malla situada superficialmente.
• Ausencia de refluxo veno-venoso patolóxico vertical ou horizontal. Os pequenos buques afectados non teñen válvulas e comunícanse só con pequenos afluentes das veas safenas usando a pata de alimentación. Proporcionan recollida de sangue de sectores individuais da derme e o seu desvío a vasos máis grandes de profundidade. A violación do fluxo sanguíneo a este nivel non contribúe ao desenvolvemento da insuficiencia venosa crónica.

Este curso da enfermidade non leva ao desenvolvemento de complicacións clínicamente significativas. De feito, o malestar do paciente débese a un defecto cosmético. Pero isto non significa que unha persoa con presenza de veas de araña estea excluída da derrota das veas dun calibre maior. En tal situación, non se diagnostica C1, senón C2 e clases posteriores segundo a clasificación CEAP.

Tratamento de varices

O tratamento das varices non debe comezar co desenvolvemento de complicacións, senón incluso na fase de cambios primarios e signos de insuficiencia venosa minimamente expresados. Pódese esperar un inicio rápido do efecto esperado, unha regresión completa dos síntomas e unha baixa probabilidade de recaída. O tratamento das varices avanzadas non será tan eficaz. Ás veces a súa tarefa só será reducir a taxa de progresión da enfermidade, crear condicións para a curación das úlceras tróficas e reducir a gravidade da insuficiencia venosa crónica.

En xeral, todos os métodos para tratar as varices das extremidades inferiores pódense dividir en non cirúrxicos (conservadores) e cirúrxicos (radicais). Tradicionalmente, a maioría dos pacientes prefiren métodos escatimados, adiando a decisión sobre a cirurxía ata o desenvolvemento de complicacións que non se poden corrixir. E moitos deles nin sequera acoden ao médico, recorrendo á automedicación. A automedicación adoita levar a unha complicación da patoloxía.

Tratamento conservador

O tratamento conservador das varices inclúe:

• Terapia farmacolóxica sistémica. Está dirixido a mellorar as propiedades reolóxicas do sangue para a prevención da trombose, conseguir un efecto antiinflamatorio, aumentar a elasticidade da parede vascular e estimular a rexeneración dos tecidos.
• Farmacoterapia local (pomadas, cremas, xeles). Os axentes externos están deseñados para mellorar a microcirculación, reducir o inchazo, aumentar o ton venoso e curar as úlceras tróficas.
• Os exercicios de fisioterapia aumentan a eficiencia da bomba muscular da parte inferior da perna e melloran así o fluxo de sangue das pernas.
• Uso de medias de compresión. As medias de compresión, as pantimedias exercen unha compresión dosificada de veas situadas superficialmente, o que reduce a tendencia a depositar sangue e edema, mellora o benestar e reduce a probabilidade de trombose.
• Fisioterapia. Úsanse principalmente en ausencia de úlceras tróficas abertas e fóra do estadio agudo de tromboflebitis. Pneumocompresión por hardware aplicado, darsonvalización, galvanización, terapia UHF, terapia UV, hidroterapia, ozonoterapia. As tarefas da fisioterapia inclúen mellorar a saída venosa e linfática, mellorar a microcirculación, estimular a rexeneración e reducir a gravidade do malestar.

Os medicamentos non devolverán o fluxo sanguíneo sa ás veas xa modificadas, permanecerán enrevesados e dilatados. E incluso un lixeiro aumento do ton da parede vascular baixo a acción dos flebotónicos non poderá corrixir completamente a insuficiencia da válvula.

Non debe esperar resultados elevados dun tratamento conservador. Reducirá a dor e a gravidade do edema, reducirá o risco de trombose e mellorará a curación dos trastornos tróficos. Pero é imposible salvar ao paciente das varices e evitar unha maior progresión da enfermidade cun enfoque conservador.

Cirurxía

Un método invasivo (cirúrxico) para tratar as varices ten como obxectivo apagar o vaso afectado e os seus principais afluentes do torrente sanguíneo xeral (eliminándoo ou destruíndoo) e eliminar o refluxo veno-venoso horizontal. Non agrava a isquemia tisular, mellora o trofismo reducindo significativamente (ou incluso eliminando) a estase venosa. Este tratamento non só elimina o defecto cosmético, senón que tamén axuda a facer fronte á insuficiencia venosa crónica.

Métodos cirúrxicos clásicos para o tratamento de varices das extremidades inferiores:

• A crossectomía é unha transección completa dunha vea superficial grande ligada no lugar da súa confluencia coa rede venosa profunda.
• Flebectomía: eliminación da vea superficial afectada por varices (vea safena grande ou pequena). Prodúcese despoxando (tirando, sacando) a embarcación con instrumentos a través de pequenas incisións. Actualmente, combínase con crossectomía e eliminación de afluentes.
• Miniflebectomía: eliminación de grandes perforadores e afluentes a través de pequenas incisións ou pinchazos.

Durante moito tempo, o método principal de tratamento cirúrxico foi a cirurxía aberta, as súas desvantaxes:

• Perda perceptible de sangue;
• Hemorraxias na área cirúrxica, que ás veces requiren unha reintervención para evacuar o sangue.
• Linfostase debida á intersección dos vasos linfáticos.
• Síndrome de dor severa.
• Discapacidade de longa duración.

Alternativa moderna á cirurxía

As técnicas endovasculares denomínanse intervencións mínimamente invasivas; non requiren incisións. Non son tan traumáticos, en termos de eficacia non son inferiores ás operacións clásicas. As complicacións e as recaídas despois delas son menos comúns que despois das operacións.

Métodos mínimamente invasivos:

• Obliteración láser
• Escleroterapia / Criocleroterapia
• Eliminación de radiofrecuencia.

Con métodos minimamente invasivos, a varice non se elimina, como ocorre coas operacións clásicas. A súa parede está exposta á enerxía do láser ou a radiofrecuencia dende o interior e durante a escleroterapia, un fármaco esclerosante. Isto provoca o "pegado" do vaso e a súa posterior fibrosis, substituíndo por tecido conxuntivo. Este peche do lumen do buque chámase obliteración. E coa RFO das estrelas, en realidade evapóranse pola acción das ondas de radiofrecuencia.